ライセンス取得コースお申し込みフォーム

ご旅行出発日  ※必須 日  
お客様がご自宅を出発される日をご記入ください
ご希望のコース  ※必須
参加人数  ※必須
代表者のお名前  ※必須
ご年齢  ※必須
郵便番号  ※必須 例) 〒 6460011
ご住所  ※必須



マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします

携帯番号(無ければ一般電話)※必須 例)090-0000-0000
メールアドレス  ※必須  重要です。正確にお願いします!
※携帯メールは、パソコンメールが受信できるようにしてください
体のサイズ(レンタル用)
※必須

身長・体重・足のサイズの順に (単位なくてもOKです)
交通手段  ※必須
教材の送付先  ※必須 各個人別々
代表者一括
教材テキスト・DVDの共有   テキスト・DVDの共有を希望(ご夫婦・ご家族のみ可能)
※現地にて教材代1名あたり¥2,000を返金します
宿泊先での食事 ※必須
※民宿個室タイプのみ食事を付けれます
早割り適用を希望 早割り適用を希望(現地にて¥3,000バックしてます
※30日前にお申し込み・ご入金がお済みの場合適用です
※他キャンペーンとの併用はできません

1人目の同行者さまの情報

お名前
ご年齢
体のサイズ
身長・体重・足のサイズの順に (単位なくてもOKです)
郵便番号
ご住所

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします
携帯番号

2人目の同行者さまの情報

お名前
年齢
体のサイズ
郵便番号
ご住所

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします  
携帯番号

3人目以降の同行者さまの情報はお手数ですが、こちらにお願いします

お名前・ご年齢・体のサイズ・ご住所・

お電話番号を順にご記入ください。

(後でメールで送信頂いてもOKです)

アンケートにご協力ください(必須項目ではありません)

泳ぎは得意? 正直、水は苦手
人並みには泳げる
泳ぎは得意!
泳げるが海は怖い
よくわからない
今回参加ご希望の動機を教えてください(複数可) 近々旅行に行く予定があるので
友人に勧められて
以前から興味があった
たまたま休暇ができたので
雑誌やテレビの影響で
体験ダイビングが面白かったので
どれもあてはまらない
今後趣味として続けたいですか? 趣味として定期的に潜りたい
たまに潜れたらいいかな
とりあえずライセンスが取れればOK
プロコースにも興味がある
よくわからない