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ご旅行出発日　※必須 年 月 日
お客様がご自宅を出発される日をご記入ください
ご希望のコース※必須
平日受講とは、火・水曜日受講　と　木・金曜日受講 　のことです
参加人数　　※必須
代表者のお名前　※必須
ご年齢　　※必須
郵便番号　　※必須 〒 　 例）　〒　6460011
ご住所　　※必須
　
マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします
携帯番号（無ければ一般電話）※必須 　 例）090-0000-0000
メールアドレス※必須 　重要です。正確にお願いします！
※携帯メールは、パソコンメールが受信できるようにしてください
体のサイズ（レンタル用）
※必須		 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
交通手段　　※必須
教材の送付先　※必須 各個人別々 代表者一括
教材テキストの共有　　 テキスト・ＤＶＤの共有を希望（ご家族・ご夫婦のみ可能）
　　　 ※現地にて教材代１名あたり￥２，０００を返金します
宿泊先での食事　
※必須
※民宿個室タイプのみ食事を付けれます
キャンペーンの適用 早割り適用を希望

※30日以上前のお申込みで　現地にて￥３，０００キャッシュバック

ＷＥＢ割適用を希望 　※現在 ＷＥＢ割は実施していません

　　　
　　　
申込金のお支払方法
※必須		 銀行振り込み
クレジットカード決済（ＶＩＳＡ・マスターカード）

※申込金　￥１０，０００をご入金いただいた後、教材が発送されます

１人目の同行者さまの情報
お名前
ご年齢
体のサイズ 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
郵便番号
都道府県

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします
携帯番号

２人目の同行者さまの情報
お名前
ご年齢
体のサイズ 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
郵便番号
都道府県

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします 　

携帯番号

３人目以降の同行者さまの情報はお手数ですが、こちらにお願いします

お名前・ご年齢・体のサイズ・ご住所・

お電話番号を順にご記入ください。

（後でメールで送信頂いてもＯＫです）

アンケートにご協力ください（必須項目ではありません）
泳ぎは得意ですか？ 正直、水は苦手
人並みには泳げる
泳ぎは得意！
泳げるが海は怖い
よくわからない
今回参加ご希望の動機を
おしえてください（複数可）		 旅行に行く予定があるので
友人に勧められて
以前から興味があった
たまたま休暇ができたので
雑誌やテレビの影響で
体験ダイビングが面白かったので
どれもあてはまらない
今後趣味として続けたいですか？ 趣味として定期的に潜りたい
たまに潜れたらいいかな
とりあえずライセンスが取れればＯＫ
プロコースにも興味がある
よくわからない
①キャンセルポリシーについて
（詳しくはこちら）
※重要		 お客様のご都合によるキャンセルは、以下のキャンセル料がかかります。（海況などが理由の場合は当てはまりません）

受講日の14日前より7日前までの取消 ・・・ 講習代金の20%　+　教材代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受講日の6日前より2日前までの取消　・・・ 講習代金の30%　+　教材代


受講日の前日の取消 ・・・ 講習代金の50% +　教材代

受講日当日のキャンセル、および前途放棄・・・　講習代金の全額　

（教材代＝￥５，４００）
②予約の確定について
※重要		 フォーム送信後、すぐに自動返信メールが必ず届きます。
２４時間以内に、お店側からご予約がお受けできるかどうかのご連絡いたします。

その後、お客さまからの申込金がご入金確認できた時点で正式予約となります。
確認事項を読んでいただき、ご了承いただけましたら右のチェックを入れてください　　※必須 上記の確認事項①　②について同意いたします
（チェックを入れない場合は送信できません）
  
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