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ライセンス取得コースお申し込みフォーム（eラーニング用）

ご旅行出発日　　※必須 年 月 日
お客様がご自宅を出発される日をご記入ください
ご希望のコース　　※必須
平日受講とは、火・水曜日受講　と　木・金曜日受講 　のことです
参加人数　　※必須
代表者のお名前　　※必須
ご年齢　　※必須
郵便番号　　※必須 〒 　 例）　〒　6460011
ご住所　　※必須
　
マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします
携帯番号（無ければ一般電話）※必須 　 例）090-0000-0000
メールアドレス　　※必須 　重要です。正確にお願いします！
携帯メールの場合は、パソコンメールが受信できるようにしてください
体のサイズ（レンタル用）
※必須		 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
交通手段　　※必須
書類の送付先　　※必須 各個人別々 代表者一括
宿泊先での食事　※必須
※民宿個室タイプのみ食事を付けれます
早割りシステム 早割り適用を希望（現地にて￥３，０００バックしてます）
　　　 ※６０日前にお申し込み・ご入金がお済みの場合適用です　

１人目の同行者さまの情報
お名前
ご年齢
体のサイズ 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
郵便番号
都道府県

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします
携帯番号

２人目の同行者さまの情報
お名前
ご年齢
体のサイズ 　
身長・体重・足のサイズの順に （単位なくてもＯＫです）
郵便番号
都道府県

マンション等の部屋番号まで 正確にお願いします 　

携帯番号

３人目以降の同行者さまの情報はお手数ですが、こちらにお願いします

お名前・ご年齢・体のサイズ・ご住所・

お電話番号を順にご記入ください。

（後でメールで送信頂いてもＯＫです）

アンケートにご協力ください（必須項目ではありません）
泳ぎは得意ですか？ 正直、水は苦手
人並みには泳げる
泳ぎは得意！
泳げるが海は怖い
よくわからない
今回参加ご希望の動機を
おしえてください（複数可）		 旅行に行く予定があるので
友人に勧められて
以前から興味があった
たまたま休暇ができたので
雑誌やテレビの影響で
体験ダイビングが面白かったので
どれもあてはまらない
今後趣味として続けたいですか？ 趣味として定期的に潜りたい
たまに潜れたらいいかな
とりあえずライセンスが取れればＯＫ
プロコースにも興味がある
よくわからない
  
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